Сторінка медсестри
Кір
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
1. Етіологічний фактор: вірус кору.
2. Патомеханізм: вірус проникає у клітини епітелію верхніх дихальних шляхів та кон’юнктив → первинно розмножується у регіонарних лімфатичних вузлах та лімфатичній тканині → проникає у кров, викликає віремію та інфікує клітини лімфатичної системи усього організму, а також епітелій дихальних шляхів.
3. Резервуар та шляхи передачі: люди — єдиний резервуар; інфекція переноситься повітряно-крапельним шляхом та через контакт з інфікованими виділеннями (напр., секрет із дихальних шляхів).
4. Інкубаційний період та період заразливості: інкубаційний період до появи продромальних симптомів 8–12 днів (в середньому 10), до появи висипки — в середньому 14 днів (7–18 днів); висока інфективність— ризик захворювання після контакту у сприйнятливої до інфекції особи дуже високий. Пацієнт інфікує інших від моменту появи продромальних симптомів до 3–4 днів після появи екзантеми. Інфективність віруса зберігається у повітрі або на інфікованих поверхнях до 2-х год.
КЛІНІЧНA КАРТИНА
Інфекція практично завжди перебігає з клінічними симптомами. Поетапно з'являються:
1) продромальні симптоми (тривають декілька днів): висока гарячка, навіть до 40 °C (1–7 днів); сухий кашель (може зберігатися 1–2 тиж.), виражений риніт; кон’юнктивіт (світлобоязнь) — може бути значно вираженим (особливо у дорослих), з набряком повік; минає одночасно зі зниженням гарячки;
2) плями Бельського-Філатова-Копліка →рис. 18.1-3 — сіро-білі множинні папули на слизовій оболонці щік на рівні премолярів; з'являються 1–2 дні перед появою екзантеми, зберігаються до 1–2 днів після її появи. Патогномонічний симптом, але його відсутність не виключає кору.
3) період висипань (плямисто-папульозні висипання) — плями та папули від темночервоного до фіолетового кольору, діаметром 0,1–1 см, з'являються протягом 2–4 днів; часто спочатку на голові (на чолі, нижче лінії волосся, за вухами; висипання не захоплюють волосяних ділянок шкіри), далі поетапно поширюються на тулуб та кінцівки →рис. 18.1-4. Окремі висипання зазвичай зливаються між собою. Висипання починають бліднути та зникати через 3–7 днів в такій послідовності, як і з’являлися, залишаючи буру пігментацію та легке злущення епідермісу;
4) інші симптоми (спостерігаються рідше) — відсутність апетиту, діарея, генералізована лімфаденопатія.
Малюнок 1. Кір — плями Бельського-Філатова-Копліка на слизовій оболонці щоки
Малюнок 2 Кір. A — висипання на обличчі і тулубі на 2-й день періоду висипань. Б — висипання на тулубі («леопардова шкіра») на 3-й день періоду висипань. B — висівкоподібне лущення шкіри обличчя після висипань.
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
Показані у кожному випадку підозри на кір. Забезпечте матеріал для вірусологічних і молекулярних досліджень.
Ідентифікація етіологічного фактора:
1) серологічне дослідження (ІФА): специфічні антитіла проти вірусу кору класу IgM у сироватці у невакцинованої впродовж останніх 2–3 міс. особи. З'являються через 2–3 дні від появи висипань та зникають через 4–5 тиж. Забір клінічного матеріалу (кров) необхідно провести через >7 днів від появи висипань (найвища концентрація специфічних IgM). Якщо забір зразка проведено раніше і результат був негативним, дослідження необхідно повторити. Якщо визначення IgM не є можливим, діагноз підтверджує 4-кратне підвищення титру специфічних IgG у сироватці з інтервалом 4 тиж. (у гострій фазі хвороби та в період реконвалесценції).
2) ізоляція вірусу — іншого, ніж вакцинного, штаму (культивування): клінічний матеріал (забір найкраще провести протягом 1–4 днів від появи висипань) — мазок із глотки, сеча, цільна гепаринізована кров. Клінічний матеріал (найкраще зразок сечі та мазок із глотки) зберігайте у морозильній камері та відправте до лабораторії, яка виконує такі дослідження.
Діагностичні критерії
Підозра на захворювання — на основі клінічної картини, діагноз спорадичного випадку захворювання лише на основі лабораторних досліджень. У випадку характерної клінічної картини кір також можна діагностувати в особи, яка була в контакті з хворим на кір, у якого лабораторно підтверджено діагноз.
Диференційна діагностика
Інші захворювання із генералізованими висипаннями:
1) інфекції — скарлатина, краснуха, інфікування ентеровірусами, аденовірусами, парвовірусом В19, ВЕБ (EBV) (особливо після застосування ампіциліну та амоксициліну), мікоплазмою;
2) неінфекційні хвороби — алергічні висипання, медикаментозні висипання.
ЛІКУВАННЯ
Виключно симптоматичне — антипіретики, відпочинок, затемнена кімната (світлобоязнь), відповідна гідратація та харчування хворого. Додаткове вживання вітаміну А корисно впливає на дітей із гіпотрофією. При бактеріальних ускладненнях — антибіотикотерапія.
УСКЛАДНЕННЯ після перенесеного кору
Вищий ризик у новонароджених та дорослих (особливо з гіпотрофією та з клітинними імунодефіцитами):
1) середній отит (7–9 %), пневмонія (1–6 %; висока смертність), енцефаліт (0,1 %; смертність 15 %, у 25 % хворих стійкі неврологічні наслідки) та міокардит, судоми (0,5 %), сліпота (ретробульбарний неврит);
2) вторинні бактеріальні інфекції та посилення симптомів прихованого туберкульозу (кір спричиняє сильну транзиторну імуносупресію) — часто з тяжким перебігом, можуть призвести до смерті; якщо гарячка зберігається довше, ніж декілька днів, або з’являється повторно, це вказує на ускладнення;
3) смерть 0,1–1/1000 захворювань (але навіть 20–30 % серед новонароджених у країнах, що розвиваються);
4) підгострий склерозуючий паненцефаліт (SSPE) — рідкісний (1–4/100 000, але 1/8000, якщо кір у віці <2-х р.), прогресуючі нейродегенеративні розлади, які призводять до смерті; зазвичай розвиваються через кілька або кільканадцять років після перенесеного кору (медіана 7 років).
ПРОГНОЗ
Зазвичай хвороба має легкий або середньотяжкий перебіг. Після перенесеного захворювання залишається стійкий імунітет. Особливо тяжкий перебіг та високий ризик ускладнень у малих дітей із гіпотрофією (особливо з гіповітамінозом А) або у пацієнтів з імунодефіцитом. Смертельні випадки — рідко, в основному внаслідок ускладнень (особливо в осіб із гіпотрофією та клітинними імунодефіцитами — енцефаліт з включеннями, гігантоклітинна пневмонія).
ПРОФІЛАКТИКА
Специфічні методи
- Вакцинація → — основний метод профілактики.
Кір, епідемічний паротит та краснуха КПК
1. Вакцини: комбіновані проти кору, епідемічного паротиту та краснухи: містять здатні до реплікації, атенуйовані віруси; належать до категорії «живих». Доступна також комбінована тетравакцина проти кору, епідемічного паротиту, краснухи та вітряної віспи.
2. Показання: вакцинація рекомендується:
1) особам, невакцинованим проти кору, епідемічного паротиту та краснухи у рамках обов’язкової вакцинації (1рік та 6 років); особливо персонал медичної служби повинен бути імунізований проти кору (також з огляду на безпеку пацієнтів, у т. ч. немовлят та хворих з первинними або вторинним імунодефіцитами), імунізація повинна бути ретельно задокументована →нижче;
2) молодим жінкам, особливо, які працюють з дітьми (дошкільні заклади, школи, медичні служби), з метою профілактики вродженої краснухи, неімунізованим, або якщо від одноразової основної вакцинації у віці 10–13 р. минуло >10 років (інформація про перенесену краснуху без серологічного підтвердження діагнозу не є підставою для звільнення від вакцинації з огляду на часті діагностичні помилки);
3) молодим невакцинованим чоловікам в рамках обов’язкової вакцинації.
Імунізованою проти кору особою вважається та, яка має ≥1 з наступних критеріїв: документ, що засвідчує перенесення кору, діагностованого лікарем (із лабораторним підтвердженням); у сироватці присутні антитіла проти кору класу IgG; володіє виданим лікарем документом вакцинації двома дозами вакцини проти кору (моновалентної або КПК) у проміжку ≥4 тиж.
3. Протипоказання: універсальні для усіх вакцин та «живих» вакцин. З обережністю у пацієнтів із перенесеною тяжкою тромбоцитопенією або тромбоцитопенічною пурпурою — вакцини проти кору та краснухи дуже рідко (<1/10 000 доз) можуть бути пов’язані з тромбоцитопенією, хоча зазвичай без клінічних симптомів. Помилкова вакцинація жінок у ранній період вагітності не мала шкідливого впливу на плід, тому у випадку такої ситуації не виконуйте жодних особливих дій, а перед вакцинацією не виконуйте рутинно тесту на вагітність.
4. Схема вакцинації: основна вакцинація — 2 дози п/ш або в/м із проміжком ≥4 тиж. Особам, які отримали в минулому тільки 1 дозу вакцини, введіть другу дозу.
5. Постекспозиційна тактика щодо неімунізованої особи після близького контакту (→нижче) з хворим на:
1) кір — якщо не має протипоказів, почніть вакцинацію протягом 72 год після експозиції;
2. Пасивна профілактика → — у виняткових ситуаціях у сприйнятливих до захворювання осіб після контакту з хворим застосовують імуноглобулін.
Неспецифічні методи
Ізоляція хворих протягом 4-х днів від появи висипань (у випадку пацієнтів із імунодефіцитом протягом усього періоду хвороби), а сприйнятливих до інфікування осіб (не вакцинованих), які були в контакті з хворим — протягом усього інкубаційного періоду. У разі розвитку ускладнень кору, хворий не інфікує контактуючих з ним осіб та не вимагає ізоляції.
Пам’ятка про те, як уберегтися від грипу та застуди
Клінічними ознаками грипу є головний біль, біль у м'язах та горлі, підвищення температури тіла, кашель, нежить, закладання носа, в окремих випадках - розлади травлення.
Як можна заразитися вірусом грипу?
Від іншої хворої людини повітряно-краплинним, повітряно-пиловим шляхом (вірусні частки по повітрю переносяться від хворої людини до здорової під час розмови, кашлю, чхання), при тісному контакті (знаходження на відстані близько 2-х метрів).
Як довго є заразним хворий на грип.
Інфекційний період (період, коли хворий небезпечний для оточуючих) при грипі може бути протягом 7 днів від початку хвороби, але якщо клінічні симптоми хвороби зберігаються - то до їх зникнення.
Як попередити зараження грипом?
- уникати контакту з особами, що мають прояви грипозної інфекції;
- обмежити відвідини місць великого скупчення людей;
- часто провітрювати приміщення;
- часто мити руки з милом;
- прагнути не торкатися очей, носа або рота немитими руками;
- уникати обіймів, поцілунків і рукостискань;
- прикривати ніс і рот при чханні або кашлі одноразовою носовою серветкою, яку зразу ж після використання потрібно викинути;
- якщо у людини є симптоми грипу, то необхідно триматися від нього на відстані не менше двох метрів.
Як запобігти розповсюдженню грипу в дитячих установах?
- під час епідемічного підйому захворюваності на грип нові діти в дошкільні установи не приймаються;
- виключається переведення дітей із групи в групу;
- припинити відвідування дитячої установи сторонніми особами;
- в дошкільних установах велике значення має щоденний огляд дітей при їх приході до неї зранку, і при щонайменших ознаках захворювання діти в колектив не приймаються;
- приміщення, в якому знаходяться діти, повинні бути добре вентильованими, їх необхідно провітрювати декілька разів протягом дня;
- необхідне вологе прибирання приміщень не менше двох разів на день;
- необхідно дотримання дітьми правил особистої гігієни (часте миття рук протягом дня);
- на час епідемії (пандемії) персонал установи повинен носити марлеві пов'язки;
- персонал установи повинен бути щеплений проти сезонного грипу;
- на час епідемії (пандемії) дитячі установи закриваються.
Що повинні знати батьки, щоб попередити зараження дітей грипом?
- навчити дітей часто мити руки з милом протягом 20 секунд;
- батьки також повинні виконувати цю процедуру, що служить добрим прикладом для дітей;
- навчити дітей кашляти і чхати в серветку або руку;
- навчити дітей не підходити до хворих ближче, ніж на півтора - два метри;
- хворі діти повинні залишатися вдома (не відвідувати дошкільні установи і школи);
- утримуватися дітям і батькам від відвідин місць скупчення людей.
Що робити, якщо дитина захворіла на грип ?
- при перших ознаках захворювання дитину необхідно покласти у ліжко і викликати лікаря;
- залишити хвору дитину вдома, окрім тих випадків, коли їй потрібна термінова медична допомога. Не відправляти дитину в школу або до дошкільної установи;
- хворі на грип небезпечні для оточуючих і повинні бути негайно ізольовані. Неприпустима їх поява в громадському транспорті, дитячих колективах та інших місцях масового перебування людей.
- хворого необхідно розташувати в окремій кімнаті або огородити ширмою, виділити йому індивідуальний посуд, рушник, предмети особистої гігієни;
- не допускати контакту хворого із здоровими членами сім'ї, окрім тих, хто доглядає за ним;
- особа, що доглядає за хворим, повинна носити двошарову марлеву пов'язку або разову маску, яку потрібно міняти кожні 4 години. Після кожного контакту з хворим необхідно ретельно мити руки з милом;
- маска повинна бути або одноразовою, яку після зміни викинути в корзину, або багаторазовою, яку після прання необхідно ретельно прасувати гарячою праскою;
- проводити провітрювання приміщення декілька разів на добу;
- щодня робити вологе прибирання приміщень оселі;
- повітря в приміщеннях повинне бути достатньої вологості;
- мати разові носові серветки і корзину для використаних серветок в межах досяжності хворого;
- створити хворій дитині комфортні умови. Вкрай важливим є спокій, постільний режим;
- якщо у дитини лихоманка, то їй необхідно дати жарознижуючі ліки (препарати парацетамолу або ібупрофену), після цього викликати лікаря;
- до приходу лікаря давати дитині пити багато рідини (сік, негазована вода, морс, компот тощо);
- не слід займатися самолікуванням. Відповідне медикаментозне лікування хворому призначає тільки лікар!
Які ознаки захворювання у дитини повинні примусити негайно звернутися за медичною допомогою ?
- Прискорене або утруднене дихання.
- Синюшність навкруги рота, інших шкірних покровів.
- Поява на тілі дитини крововиливів (навіть дуже маленьких), носової кровотечі.
- Висока температура тіла.
- Відмова дитини від пиття.
- Неможливість розбудити дитину або відсутність її реакції на звертання.
- Надмірне збудження дитини або поява судом.
- Поява блювоти, частого рідкого стільця.
- Скарги дитини на сильний головний біль.
- Відсутність сечовипускання або сліз під час плачу.
